Na hora de contratar um plano de saúde, não devemos avaliar exclusivamente sua rede credenciada. Um ponto que devemos nos atentar é à modalidade de contratação. A modalidade impactará principalmente sobre reajustes e em eventual cancelamento do plano. Outro importante ponto é relacionado às condições de carência. Se você é um novo beneficiário algumas operadoras podem oferecer carência reduzida e se você já possui algum plano de saúde consulte como será o aproveitamento de carência no plano que está contratando.

O primeiro passo para conferir se a operadora transmite segurança, é verificar se a mesma possui registro na ANS, assim como também verificar o desempenho da mesma no programa de qualificação da agência. Por último também é valido ver a posição da operadora no ranking de reclamações recebidas. (ans.gov.br)

Qualquer operadora de plano de saúde com registro na agência é obrigada a oferecer a todos seus beneficiários de forma integral o rol de procedimentos da ANS de acordo com o seu tipo de plano.

O rol é onde consta todos os procedimentos que as operadoras devem, podendo sofrer diferenciação de acordo com o tipo. Você pode verificar a lista completa no site da ANS.

Diferente dos planos tradicionais onde efetuamos o pagamento da mensalidade com cobertura integral baseada no rol de procedimentos, o plano com co-participação além da mensalidade paga, a cada utilização é feita uma cobrança de acordo com o procedimento realizado.

 A co-participação pode ser de até 30% do valor procedimento, não podendo exceder o custo da mensalidade do plano. Operadoras podem limitar o valor de co-participação para cada procedimentos. Atualmente existem mais de 250 procedimentos que não é permitido a cobrança de co-participação.

Na declaração de saúde você deve indicar com sim ou não sobre doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Nela, não podem ser feitas perguntas sobre hábitos de vida, remédios que você tome ou qualquer outro questionamento que seja sobre doença ou lesão.

Agora uma dúvida de muitos que assim como eu estão saudáveis no momento da contratação, mas somos forçados a nos lembrar de apuros que passamos.

Bom, hoje eu já não sinto mais nenhum sintoma que me lembre o câncer que tive há 6 anos, assim como não sinto mais dores no joelho que fraturei há 10 anos.

Eu devo declarar nestas situações?

A resposta é talvez. Apenas um médico poderá dizer se ainda é portador ou sofredor. Caso já tenha a alta médica comprovando estar curado, você não precisa declarar.

Agora, caso tenha sofrido a doença ou lesão há 06 anos e não tem alta de um médico comprovando estar curado, você pode solicitar ao plano que está contratando um médico para que possa ser feita a avaliação sem gerar custos, ou, você pode optar pelo auxílio de um médico geral de preferência, porém, assumindo todos os custos.

 Sendo está a alternativa mais indicada para quem já sofreu lesão ou doença e não possui a alta médica.

Porque este é o jeito mais indicado?

Por exemplo, se você escolhe preencher sozinho e dizer que está curado sem ter a alta médico. Você vai entrar sem implicação alguma no plano pois as operadoras adotam ao princípio da “boa-fé”.

Porém, se futuramente você precise de um procedimento complexo e a operadora constatar que você possuía a doença no momento da contratação e que você não declarou, pode caber à operadora a recusa do atendimento, assim como também a restituição de valores já pagos.

Não, a ANS não permite que as operadoras ou seguradoras se recusem a comercializar para estes clientes.

ANS significa Agência Nacional de Saúde suplementar, é uma agência vinculada ao ministério da saúde, cujo o principal objetivo é regular e controlar o mercado de planos de saúde no Brasil.

Período de carência é o período de tempo onde o beneficiário paga o plano e não possui cobertura para determinados procedimentos.

Para urgência e emergência o prazo máximo após vigência é de 24 horas, para parto 300 dias e outros procedimentos no máximo de 180 dias.

Cobertura parcial temporária, é uma carência de até 24 meses exclusivamente para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos procedimentos de alta complexidade, que sejam decorrentes da doença ou lesão preexistente de conhecimento do beneficiário no ato da contratação do plano de saúde.

Os procedimentos de alta complexidade são determinados pela ANS e você pode conferir no site da ANS.

A resposta é talvez, a operadora pode ou não oferecer uma cobrança a mais da mensalidade com o objetivo de oferecer a cobertura para procedimentos ligados à doença ou lesão preexistente.

A portabilidade de carência é a possibilidade de contratar um novo plano de saúde, dentro da mesma operadora ou diferente, ficando isento de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Isso é possível para todos os beneficiários de planos contratados a partir de 01/1999, independente de sua modalidade de contratação. 

Para isso é necessário que seja apresentado a seguinte documentação no momento da contratação: 03 últimos boletos pagos e seus comprovantes e um documento que comprove pelo menos 02 anos de permanência no plano anterior, ou 03 anos caso tenha cumprido CPT.

A portabilidade de carência permite ao beneficiário de um plano de saúde que deixará de prestar serviços ao mercado contrate um novo plano sem precisar cumprir novo período de carência.

Independente da modalidade de contratação ou data de assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em 03 casos:

-Por beneficiário de operadoras que tenham seu registro cancelado pela ANS ou esteja em liquidação extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para executar a portabilidade começa a contar a partir da publicação da resolução operacional no diário da União.

– Para dependente que perdeu o vínculo com o plano, seja falecimento do titular, ou em decorrência da perda da condição para continuar com o plano como dependente. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular ou extinção do vínculo.

– Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantidas pelos artigos 30 e 31 pela lei 9.656/98. Neste caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

A portabilidade de carência permite ao usuário de um plano de saúde que deixará de prestar serviço ao público que ele escolha outra operadora para ingressar sem precisar cumprir novos períodos de carência.

A portabilidade extraordinária é decretada em situações excepcionais, quando há a necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, como por exemplo nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem, podendo ser decretada apenas pela ANS.

Após decretada e publicada no Diário Oficial o prazo para a troca de operadora para estes beneficiários é de até 60 dias.

Não, a portabilidade deve ser sempre gratuita.

Os planos de saúde podem ser reajustados em duas situações:

– Na troca de faixa etária de algum beneficiário, cujo as taxas a ser aplicada são previstas em contrato

– Reajuste anual onde a taxa não é prevista em contrato e é baseada em custas médicas, hospitalares, sinistralidade, inflação, entre outros fatores.

Planos individuais ou familiares possuem o teto de reajuste controlado pela ANS.

As modalidades adesão e empresarial, não possuem reajuste controlado pela agência.

Sim, você tem o direito de permanecer no plano por 1/3 do tempo em que fez parte do plano, sendo 06 meses o tempo mínimo e 24 meses o tempo máximo para extensão. Para isso você pagará o plano integral.  

Os aposentados com mais de dez anos de contribuição com o plano têm o direito de continuar com o plano sem prazo limite. Para os demais, cada ano de contribuição dá direito de ficar no plano por um ano. Em ambos casos o beneficiário deve arcar integral com o valor do plano.

Tanto o aposentando quanto o demitido podem continuar na mesma operadora, mas terão que migrar para planos individuais, caso estes sejam oferecidos pela operadora, além de arcar com o valor praticado nesta modalidade.

Para contagem da carência, é considerado o tempo que o beneficiário pertenceu ao plano cancelado.

Os planos individuais ou familiares podem ser cancelados em casos de fraude ou inadimplência por até 60 dias consecutivos ou não – neste caso, o beneficiário deve ser avisado 10 dias antes sobre o cancelamento.

Nos planos coletivos, as regras para cancelamento são acordadas com a operadora, mas a rescisão não pode ser feita antes de 12 meses de vigência, a menos que motivada por alguma das cláusulas previstas em contrato.

A lei dos planos de saúde definiu algumas regras para os contratos efetivados a partir de 02/01/1999. Planos anteriores podem ser adaptados à nova lei, se assim o consumidor desejar, sem cumprir carência. Caso o cliente opte por não fazer a adaptação, ficam valendo as regras definidas no contrato.

Você pode registrar uma reclamação junto à ANS ou Procon. A Moplan te auxilia na resolução de qualquer eventual problema com o plano.

Reembolso é a possibilidade de livre escolha do prestador mesmo que este não seja credenciado à operadora, prestando o serviço através do reembolso de valores pagos para consulta ou procedimento executado com o prestador escolhido. Os valores de reembolso por procedimento efetuado são limitados pelas operadoras.

Não, algumas operadoras não oferecem livre escolha do prestador, limitando o atendimento exclusivamente à rede credenciada oferecida pelo plano contratado.

Abrangência do plano é a região de cobertura do plano contratado, delimitado por municípios, cidades, estados, nação ou internacional. Para verificar a abrangência do seu plano, você pode conferir no site da operadora contratada ou através de sua central.

Planos individuais e familiares podem ter vigência no ato da assinatura do contrato ou vigência programada que será a data pós assinatura do contrato que o plano começa a valer.

Coletivos por adesão podem ter vigência programada ou após o pagamento da primeira mensalidade.

A administradora de planos de saúde é uma intermediadora entre as operadoras de plano e o usuário final.

Apesar de comercializar planos para apenas 1 beneficiário, os planos são coletivos por adesão e seguem suas regras. Planos por adesão não são individuais/familiares.

PROUT significa protocolo de utilização

A Resolução normativa N428 da ANS defini 5 princípios que as operadoras de planos devem se atentar em relação a atenção à saúde. Os princípios estabelecidos são:

– Atenção multiprofissional

– Integralidade das ações respeitando a segmentação contratada

– Incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estimulo ao parto normal

– Uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde

– Adoção de medidas que evitem a estigmatização e institucionalização dos portadores mentais, visando o aumento de sua autonomia

Logo abaixo dos princípios existe um parágrafo único que diz o seguinte:

Que os princípios mencionados no artigo devem ser observados em todos níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando a promoção à saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação.

Sim, de acordo com o Art 11 da resolução normativa de Nº 428 da ANS,  os procedimentos necessários ao tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem no rol de procedimentos e eventos em saúde, respeitando as segmentações e prazos de carência e CPT.

Segundo a ANS Art 18 Inc 1 RN428, no caso de procedimentos sequenciais ou contínuis, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e CPT.

Um plano de cobertura hospitalar significa que o beneficiário terá direito a todo procedimento exclusivamente dentro regime hospitalar englobando pronto socorro, exame, consulta médica, cirurgia e internação.

O plano ambulatorial significa que você terá cobertura garantida à  consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

O plano referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

No plano hospitalar com obstetrícia você tem direito ao regime de internação hospitalar e também a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Não. A obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá nos seguintes casos: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT,  e, por fim, medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.Em todas as situações, os medicamentos tem que ter registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a indicação deve constar na bula.